Chimiothérapie néo-adjuvante : Quel bilan d’imagerie faut il faire au préalable dans le cas d’un cancer
localement évolué?
Luc CEUGNART
Centre Régional de Lutte contre le Cancer de Lille.
INTRODUCTION
3
La chimiothérapie néo-adjuvante (CNA) est une de modalités de traitement des cancers du sein localement
avancés. L’imagerie a un rôle aux différentes étapes de prise en charge, du bilan locorégional et général initial à
l’évaluation du résidu tumoral en fin de traitement. Elle pourrait également être un élément décisionnel grâce à
ses capacités en termes de prédiction de réponse voir de facteurs pronostiques.
IMAGERIE DANS LE BILAN INITIAL D’UNE POTENTIELLE INDICATION DE CNA
Au stade initial, l’imagerie, en association avec les données cliniques, a des objectifs précis :
•
faire le bilan exhaustif du sein à traiter :
o
Pour la lésion index :
Définir la taille et la localisation dans le sein
Obtenir une preuve histologique précise
Réaliser un marquage par pose de clip pour la chirurgie de clôture
o
Recherche de lésions surnuméraires :
Avec preuve histologique systématique du caractère néoplasique,
Description de la taille et localisation par rapport à la lésion index (pour chirurgie
oncoplastique éventuelle)
•
faire le
stagging
ganglionnaire homolatéral
•
Faire le bilan du sein controlatéral
•
effectuer un bilan d’extension général.
1.
Exploration mammaire et axillaire
L’imagerie minimale du bilan d’un cancer du sein comporte une mammographie et une échographie mammaire
et axillaire bilatérale.
La preuve histologique du caractère néoplasique doit être systématique. La réalisation de microbiopsies
mammaires (3 prélèvements avec aiguille automatique 16 Gauges minimum) permettent d’obtenir le diagnostic
de cancer avec une fiabilité supérieure à 98 % (2), avec les éléments anatomo-pathologiques nécessaire à la mise
en route du traitement (Récepteurs, Ki67, Her2 et autres marqueurs de prolifération). Il n’est le plus souvent pas
nécessaire de refaire ces analyses sur la pièce opératoire. Si la présence de lésions multiples homolatérales est
prouvée par l’imagerie conventionnelle (avec preuves histologiques), la réalisation de l’IRM mammaire
n’apparait pas nécessaire puisqu’ une indication théorique de mastectomie totale va être posée, sauf pour l’étude
du sein controlatéral.
L’exploration axillaire et sous clavière par échographie doit être systématique (3) avec réalisation d’une
cytologie ou d’une microbiopsie en cas de critères ultrasonores suspects d’envahissement ganglionnaire (forme
ronde, aspect hypoéchogène, épaississement focal supérieur à 3 mm de la corticale ganglionnaire). Les critères
morphologiques ultrasonores ne sont pas suffisants pour faire la différence entre envahissement et inflammation,
l’échographie ayant une sensibilité de 61% et une spécificité de 83% selon une méta-analyse de 2011. Par contre,
les performances des techniques percutanées sont excellentes avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de
100% (4). La preuve d’une atteinte axillaire en pré-thérapeutique est un élément majeur puisque ce paramètre ne
peut pas toujours être obtenu après la CNA. Cependant, la notion d’une échographie axillaire initiale normale,
même si elle n’élimine pas l’envahissement, permet de surseoir le plus souvent à l’irradiation du creux axillaire
si le ganglion sentinel est normal. Il est donc important que ce critère soit noté dans le compte-rendu.
Le TEP présente par ailleurs des performances comparable à l’échographie dans l’évaluation du creux axillaire et
ne permet donc pas en cas de résultat négatif de surseoir au ganglion sentinelle. Elle n’a donc actuellement pas
d’indication dans le bilan loco-régional (3). Cependant dans le cas d’un cancer localement évolué, la réalisation
d’une TEP-TDM permet l’exploration de l’étage III de Berg qui n’est le plus souvent pas accessible par
échographie, de même que les chaines mammaires internes et sus claviculaire.
U
Repérage du lit tumoral
