En cas de probabilité importante de mise en route d’une CNA, il est indispensable de mettre en place un repère
métallique au « centre » de la tumeur pour permettre le repérage pré-opératoire post CNA de la zone tumorale
initiale et de faire un cliché de mammographie de contrôle de Face et de Profil strict.
U
Place de l’IRM initiale
Dans le cas d’une potentielle CNA, la plupart des sociétés savantes ont proposé la réalisation systématique d’une
IRM mammaire. Celle-ci doit être réalisée avant la mise en route du traitement non seulement pour l’évaluation
de la taille et du nombre des lésions mais surtout comme imagerie de référence en fin de traitement ce qui
améliore la performance diagnostique. Elle ne doit pas retarder la mise en route du traitement.
U
Détermination du caractère uni ou multifocale de la lésion index.
L’IRM présente les meilleures performances pour la détection des lésions multiples comparativement à
l’imagerie mammo-échographique en découvrant en moyenne 16 % de lésions occultes homolatérales et 5 %
controlatérales. Cependant la spécificité moyenne de l’IRM oblige à l’obtention d’une preuve histologique
systématique avant toute modification du plan de traitement (1).
Les limites de l’IRM doivent être connues notamment les performances inférieures de cet examen en cas
d’histologie lobulaire ou de tumeurs luminales ou Her2- en raison d’un rehaussement souvent moins important
des lésions .
U
IRM et prédiction de réponse
L’aspect morphologique de la lésion initiale peut également apporter des éléments prédictifs de réponse : une
masse de grande taille présentant un hypersignal central en pondération T2 (évocateur de nécrose), la présence
d’un rehaussement multinodulaire ou une prise de contraste non masse auront statistiquement une probabilité
moindre de réponse complète ou concentrique qu’un rehaussement en masse homogène [5-7].
L’imagerie de diffusion permet l’obtention d’une donnée chiffrée par le calcul de l’ADC au même titre que la
SUV de la TEP. Certains travaux (6,8) ont montré outre que les valeurs initiales de l’ADC des patientes
« répondeuses » était inférieure à celui des « non répondeuses », avec un seuil discriminant évalué à 1, 17x 10
P
-3
P
mm
P
2
P
/sec. Cela n’a pas été confirmé dans la méta-analyse de Wu et al. Park et al (9)
U
Taille tumorale
L’IRM présente des performances supérieures au triplet classique dans la mensuration des lésions
tumorales, notamment dans sa capacité à détecter le contingent in situ associé à la part invasive (1). Cependant
un article récent (10) comparant l’IRM et l’échographie montre que cette dernière présente le plus fort taux de
concordance avec l’anatomo-pathologie (54 % versus 44 % pour l’IRM), sauf pour les lésions T3. Par ailleurs
l’IRM présente un taux de surestimation élevé notamment pour les tumeurs T2 (44 % versus 5 %) mais à
l’inverse sous-estime les dimensions tumorales de façon beaucoup moindre que l’échographie (3 % versus 37%
respectivement). L’association IRM-échographie permet d’obtenir un meilleur taux de concordance de 63 %.
2.
Bilan d’extension à distance
Un bilan d’extension est préconisé en cas de tumeurs T3-T4 et en cas de CNA selon les dernières
recommandations de l’Inca (3). Les modalités de ce bilan sont libres mais dans la pratique la réalisation d’une
exploration par TEP-TDM se généralise, notamment au vu des dernières publications et de la méta-analyse de
Houssami et al (11). La réalisation d’un scanner thoraco-abdomino-pelvien et d’une scintigraphie osseuse est une
autre option.
L’IMAGERIE PEUT-ELLE APPORTER DES ÉLÉMENTS PRONOSTIQUES EN TERMES DE
RÉCIDIVE ET DE SURVIE GLOBALE ?
Des données récentes de la littérature semblent montrer que l’imagerie pourrait apporter des éléments
pronostiques. Ainsi, l’équipe de Pickels
et al.
[12] vient de montrer que les critères reflétant la perfusion
tumorale et la neo-angiogénèse accessible en IRM dynamique classique pouvaient avoir une valeur pronostique
sur la survie sans récidive et la survie globale ; ainsi, le rehaussement à 30 secondes et l’aire sous la courbe
étaient discriminants en analyse uni- et multivariée, au même titre que le grade ou d’autres paramètres plus
classiques.
Un travail de l’équipe de Padhani (13) a montré sur 60 patientes enrôlées consécutivement que l’analyse des
variations du facteur Ktrans (IRM nécessitant un protocole spécifique et ne permettant l’analyse que de la lésion
tumorale) avant et après 2 cures de CNA était un indicateur prédictif indépendant de survie globale. Ainsi une
valeur persistante élevée de ce paramètre était un facteur de risque de récidive et de mortalité. Cela peut sans
doute s’expliquer par le fait qu’une tumeur présentant toujours un degré élevé de vascularisation et n’ayant pas
« répondu » à la CNA à un potentiel supérieur à métastaser.
