plus de 3 GS prélevés (GS chaud ou bleu ou suspect à la palpation, en revanche, l’exérèse « à
l’aveugle » de ganglions supplémentaires ne peut être considéré comme GS supplémentaire
et le prélèvement de moins de 3 GS fait recourir au curage), l’utilisation de l’IHC (et la
découverte de cellules isolées faisant considérés le GS comme positif)
En revanche pour les cN0 cliniques et échographiques, la procédure du GS semble fiable,
la question étant le moment de sa réalisation, avant ou après GS. La plupart des études prône
de le réaliser après la CNA, pour éviter 2 procédures chirurgicales, et permettre aux patientes
ayant des ganglions « down stagés » par la CNA mais qui n’avaient pas d’envahissement
ganglionnaire important initial (examen clinique et échographie initiales négatives) d’éviter la
morbidité du curage. Le choix du moment de la procédure du GS peut également se discuter
avec les équipes de radiothérapie : pour celles qui fixent leurs champs (notamment
ganglionnaires) sur le statut initial, la réalisation pré-CNA semble préférable. Le GS pré-
chimio peut également se discuter en cas de discordance entre une échographie axillaire
initiale négative et un bilan d’extension montrant des ganglions suspects, notamment au PET
scan (plus spécifique que l’échographie seule).
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Utilité du GS
En dehors de l’abstention du curage pour les GS négatifs, l’intérêt de la connaissance du statut
ganglionnaire (notamment post CNA [6]) reste un facteur pronostic important. Mais quelle est
l’utilité clinique d’un facteur pronostic si il n’y a pas de modulations thérapeutiques ayant fait
la preuve de leur efficacité à proposer ? C’est le cas pour la chimiothérapie qui est réalisée en
neoadjuvant et il n’y a actuellement pas de données solides pour proposer une modification
(ou une prolongation) de celle-ci en fonction de la réponse.
Le statut ganglionnaire permet également de préciser l’étendue des champs de radiothérapie.
Rappelons que les recommandations de l’INCa [7] soulignaient l’absence de bénéfice prouvé
de l’irradiation ganglionnaire après CNA chez les patientes ypN0 (mais évaluées dans des
études anciennes par curage) et ne la recommandait pas expressément.
Deux essais sont en cours pour essayer de préciser les prises en charge locorégionales après
CNA chez des patientes cN+ :
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L’essai Alliance A11202 est un essai de substitution thérapeutique pour des
patientes ypN+ sur le GS, comparant RT axillaire vs curage complémentaire, sorte
d’Amaros post CNA, l’irradiation du sein ou de la paroi et des autres aires
ganglionnaires étant systématique dans les 2 bras
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L’essai NSABP B51-RTOG 1304 est un essai de désescalade thérapeutique pour
des patientes ycN0 en réponse histologique complète avec GS négatif et propose :
Pour celles qui auront un traitement conservateur, une irradiation du sein seul
vs sein + ganglions
Pour celles qui auront une mastectomie totale, l’absence d’irradiation vs
l’irradiation pariétale
Références :
[1] Fontein DB, van de Water W, Mieog JS, et al. Timing of the sentinel lymph node biopsy
in breast cancer patients receiving neoadjuvant therapy. Recommendations for clinical
guidance. EJSO 2013; 39:417-24
