Quelles sont les indications et l’utilité de la recherche du ganglion sentinelle (GS) en situation
neo-adjuvante ?
S.Giard
Dpt Sénologie – Centre O.Lambret- Lille
U
Données de la littérature
Elles reposent essentiellement sur l’évaluation des performances de la procédure du GS (taux
d’identification (TI) et taux de faux négatifs (TFN). Il n’existe actuellement pas de données
sur l’influence du GS dans la stratégie thérapeutique immédiate (modulation des traitements
systémiques, des champs de radiothérapie, ni sur le devenir à long terme, taux de récidives
axillaires et a fortiori retentissement sur le risque évolutif et la survie. L’absence de données
sur le taux de récidives axillaires ne permet pas d’évaluer ce que serait un TFN du GS
« acceptable »
-
Performance du GS en situation neoadjuvante?
Les études portent essentiellement sur la réalisation du GS APRES chimiothérapie
neoadjuvante (CNA) pour des tumeurs qui n’étaient pas toutes localement avancées mais avec
cependant une proportion plus ou moins importante de T3 (les T4 étant généralement exclus).
Une revue de la littérature [1] a regroupé les différentes études publiées, les distinguant
suivant la présentation « clinique » du creux axillaire avant tout traitement :
-
GS pour les patientes cN0 ou cN+ avant la CNA : 11 études regroupant 480
patientes pour le GS, un TI moyen de 83.6% et un TFN moyen de 9.5% (de 0 à
20% selon les études)
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GS pour les patientes cN0 pré-CNA : 17 études regroupant 1738 patientes avec un
TI moyen de 95% et un TFN de 11.4% (de 0 à 28%)
-
GS pour les patientes cN+ pré-CNA : 15 études avec 839 patientes et un TI moyen
de 86.5%, un TFN moyen de 10.3% (5.1 à 29.6%)
-
GS pour les patientes y cN0 après la CNA (cN0 ou cN+ avant) : 8 études avec 348
patientes et un TI moyen de 92% avec un TFN moyen de 8.5% (de 0 à 33.3%)
Trois essais prospectifs de phase II se sont intéressés aux performances du GS en cas de cN+ ,
prouvé par ponction cytologique ou biopsie percutanée sous échographie avant CNA,
l’aisselle étant réévaluée après CNA par examen clinique et échographie. Les résultats
concernent les ycN0 où le GS était systématiquement complété par un curage :
-
Dans l’essai SENTINA (bras C) [2], le TI est de 80.4% et le TFN de 14.2%
(32/226). Le seul facteur significatif permettant d’obtenir un TFN inferieur à 10 est
le nombre de ganglions prélevés (au moins 3 GS)
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Dans l’essai ACOSOG Z1071 [3], le TFN est de 12.6%, il est de 9.1% quand au
moins 3GS sont prélevés
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Dans l’essai SN FNAC [4] : le TFN est de 8.4% mais le GS est considéré comme
positif quelque soit la taille de la « métastase » ganglionnaire, y compris
l’existence de cellules isolées, cet essai prônant l’utilisation de l’IHC
Dans ces études, le mode de détection s’accompagne d’une baisse du TFN en faveur de la
méthode combinée (vs 1 seul traceur) mais ce facteur pourrait s’expliquer par un plus grand
nombre de GS prélevés en méthode combinée
- Conclusions sur les indications du GS :
L’existence d’un cN+ prouvé par ponction ou biopsie à l’aiguille reste une indication de
curage après CNA, quelque soit la réponse axillaire. L’utilisation du GS pour les ycN0 ne
pourrait s’envisager que sous certaines conditions [5]: une échographie normale après CNA,
