Y a t’il une prise en charge spécifique des cancers du sein localement avancés
associés à une mutation BRCA en situation néo-adjuvante?
Pascal Pujol, Faculté de Médecine de Montpellier
Pour aborder cette question, il faut rappeler le mécanisme de la cancérogénèse des tumeurs liées à
une prédisposition héréditaire des gènes BRCA1 ou BRCA2 (« BRCA1/2 »). Ceux-ci surviennent le plus
souvent du fait d’une inactivation du second allèle. Alors que les cellules normales gardent la
fonction essentielle de réparation des gènes BRCA1/2 du fait de la présence d’un allèle intact, les
cellules cancéreuses perdent cette fonction vitale. Cette caractéristique constitue la véritable cible
thérapeutique : le tendon d’Achille de la cellule cancéreuse « BRCA1/2 ».
Un ciblage thérapeutique par thérapie ciblée ou traitement conventionnel
Deux stratégies thérapeutiques sont aujourd’hui possibles :
-
Des chimiothérapies altérant l’ADN, au premier rang desquelles les agents alkylants et les
sels de platine
-
Le blocage des voies de réparation alterne, en particulier la voie des PARP (concept de
léthalité synthétique)
Elles sont évaluées depuis les situations néo-adjuvantes jusqu’aux situations métastatiques . Des
profils de réponse spécifiques aux chimiothérapies dans les cancers du sein « BRCA1/2 » ont été mis
en évidence de façon consistante dans des modèles expérimentaux, puis clinique (Sikov 2015). En
particulier, une sensibilité supérieure aux sels de platine et à la gemcitabine par rapport aux taxanes
a été miss en évidence dans des études précliniques et cliniques (Farmer 2005, Byrski 2009).
Rappelons que dans le cancer de l’ovaire, la sensibilité aux sels de platine des tumeurs liées à
BRCA1/2 est aujourd’hui clairement établie (Walsh 2015).
Les études cliniques disponibles et à venir :
En situation néo-adjuvante, la question du choix du traitement médical le plus efficace est
importante. En effet, la cinétique de croissance tumorale est particulièrement rapide en cas de
mutation BRCA1, et, malgré le dépistage, ces tumeurs sont souvent découvertes à un stade
localement avancé. Dans ces tumeurs généralement triple négatives, la chimiothérapie est le seul
traitement disponible actuellement. Plusieurs études portant sur des femmes ayant une tumeur du
sein liée à BRCA1 montrent un taux de réponse complète allant de 60 à 100% (Moiseyenko 2015).
Ce faisceau d’arguments théoriques, précliniques et cliniques paraît conforté aujourd’hui par les
résultats d’études de phase III en situation métastatique dans le cancer du sein, montrant un taux de
