Le
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choix du traitement systémique.
Il va bien évidemment dépendre essentiellement du sous-type
de la tumeur en immunohistochimie. C’est incontestablement pour les tumeurs HER2+, qu’il existe le
moins de débat. L’association T axane (Docétaxel) + double thérapie anti-HER2 (Trastuzumab et
Pertuzumab) a fait la preuve de sa supériorité en termes de survie sans progression, mais aussi de
réponse objective et de Survie Globale (SG). Les autres options, notamment hormonothérapie +
traitement anti-HER2 doivent être réservées à des situations cliniques exceptionnelles. Une
chimiothérapie est à ce jour, la seule possibilité thérapeutique en cas de tumeur triple négative mais
le choix du protocole « optimal » fait débat (anthracycline + alkylant, taxane + anthracycline, taxane
+ bévacizumab…… ?). L’un des éléments de la réflexion pourrait être la perspective ou non de
traitement loco-régional des métastases selon le statut poly- ou oligo- métastatique. Sauf « crises
viscérales », l’hormonothérapie et non une chimiothérapie reste l’option thérapeutique à privilégier
pour les tumeurs RH+ et HER2-. Nous verrons que chez la femme ménopausée, la place encrée
depuis environ 15 ans des anti-aromatases est (ou pourrait être dans un avenir proche)
potentiellement détrônée par le Faslodex seul ou en association avec un AI ou par l’association AI +
inhibiteur de CDK4-6 (Palbociclib).
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Le traitement loco-régional de la tumeur primitive
. Nous disposons essentiellement d’études
cliniques rétrospectives ou d’études de cohortes, comportant de nombreux biais, comparant
traitement systémique seul +/- traitement loco-régional. Deux études prospectives (Indienne et
Turque) ont été rapportées mais mal construites sur le plan méthodologique et n’apportent donc pas
plus de réponses aux questions. Enfin, une étude de l’ECOG est en cours. Tenant compte de ces
études, la chirurgie (+/- RTE) de la TP améliore positivement la SG de 30 à 50%. Toutefois, le
caractère rétrospectif ne permet pas de dire si l’amélioration est le fait du geste chirurgical ou si elle
ne témoigne que d’une sélection des patientes de meilleur pronostic à qui l’on a proposé la chirurgie.
Cette dernière réduit incontestablement les risques d’évolutivité locale pouvant parfois altérée
considérablement la qualité de vie des patientes. Le sous groupe de patientes qui en tirerait le plus
d’avantage n’est pas défini. Les « nouveaux » traitements systémiques plus efficaces (en particulier
pour les tumeurs HER2+ et à moindre degré RH+/HER2-) relancent plus que jamais le débat. Les
mécanismes biologiques selon lesquels la TP favoriserait ou au contraire réduirait le développement
des métastases (par le biais de la sécrétion de facteurs pro- ou anti-angiogéniques, de facteurs
favorisant ou pas l’immunité anti-tumorale et le largage de cellules tumorales circulantes) restent
très débattus. Cependant, le fait que les études rétrospectives n’aient pas montré d’effet délétère en
termes de SG de la chirurgie, ne renforce pas certaines théories physiopathologiques.
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Le traitement loco-régional des métastases.
La sous population de patientes qui peut en bénéficier
le plus en terme de survie (sans progression et/ou globale) n’est pas identifiée. Toutefois, il semble
