CANCER DU SEIN METASTATIQUE : MAITRISER LA DOULEUR
La douleur est un symptôme rencontré fréquemment en pratique clinique puisqu’il concerne 53 %
des patients cancéreux, tous stades confondus, 64 % des patients métastatiques et 58 % des patients
métastatiques d’un cancer du sein.
L’étiologie est multifactorielle. D’une part, elle peut être en rapport avec l’évolution locorégionale ou
à distance de la maladie, occasionnant souvent des douleurs nociceptives et/ou neuropathiques.
Les traitements anticancéreux sont aussi pourvoyeurs de symptômes douloureux, essentiellement de
nature neuropathique.
Dans ce contexte métastatique, il s’agit d’une douleur qui s’affiche dans le temps et en tant que
soignant, on ne peut pas appréhender une douleur chronique comme une douleur aigue qui dure :
toutes les composantes de la vie de la patiente sont concernées, que ce soit physique,
psychologique, social et familial. Ses repères changent, faisant appel à des facultés d’adaptation de
sa part et de celle de ses proches.
Cette situation dans le cancer du sein dure des mois, voire des années et elle se vit le plus souvent en
ambulatoire. Il est donc nécessaire d’aider la personne à être le plus autonome possible, notamment
dans la gestion de ses traitements antalgiques.
La douleur cancéreuse peut avoir de nombreuses présentations cliniques en termes de description,
de cinétique, de physiopathologie. Elle est caractérisée par son intensité et son facteur instable, avec
des variabilités importantes d’échelle numérique chez un même patient. Elle est souvent
insomniante et nécessite à un moment ou un autre, la prise d’opiacés. On observe souvent des Accès
Douloureux Paroxystiques (ADP), qui sont caractérisés par une augmentation rapide, en quelques
secondes ou minutes, de l’intensité de la douleur et qui durent au maximum 1 h 30. Ces accès
peuvent être provoqués par des phénomènes précis (miction, déglutition, pansement, …) ou
totalement imprévisibles. Il est vraiment essentiel pour le thérapeute de bien analyser la douleur : sa
cinétique, son type, ses horaires… pour adapter le traitement au mieux.
Les morphiniques soulèvent souvent des peurs chez nos patients qui doivent les exprimer pour que
nous puissions les rassurer. Il est essentiel qu’ils comprennent bien la manipulation des traitements
pour qu’ils se les approprient et arrivent à gérer en autonomie leur traitement. La notion de
prévention de la douleur avec la forme LP, amène souvent des réticences au début et nécessite des
explications, ainsi que la gestion en anticipation avec la forme à libération immédiate.
Le traitement des ADP a beaucoup évolué ces dernières années avec l’avènement des Fentanyl
transmuqueux indiqués dans ce type de paroxysme douloureux. De nombreuses spécialités sont
arrivées sur le marché avec une absorption par la muqueuse buccale ou nasale.
La titration de cette molécule s’effectue toujours par le plus petit dosage quelle que soit la dose
d’équivalent en morphine orale du traitement de fond de la patiente. Cet équivalent en morphine
orale doit être au minimum à 60 mg par jour pour pouvoir utiliser le Fentanyl transmuqueux (HAS).
Le traitement des douleurs neuropathiques est généralement débuté en monothérapie, soit par
antiépileptique ou tricyclique ou certains autres antidépresseurs, à dose progressive. Ces molécules
peuvent être associées si nécessaire dans un second temps.
A l’heure actuelle, la prise en charge de la douleur chronique du cancer fait appel à de multiples
alternatives thérapeutiques, notamment dans l’approche de la douleur de métastases osseuses. Il est
donc essentiel de favoriser une réflexion multidisciplinaire pour aboutir à un choix thérapeutique le
plus adapté possible.
