Place de la chirurgie dans les métastases cérébrales du cancer du sein
F. Almairac, Ph. Paquis
Service de Neurochirurgie, Hôpital Pasteur, CHU de Nice
Université de Nice Sophia-Antipolis
Introduction
Les métastases sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes de l’adulte et sont une
cause importante de morbidité et mortalité. L’incidence des métastases cérébrales varie entre
8,3 et 11 pour 100 000 habitants / an en fonction des registres [1-2]. La fréquence des
métastases cérébrales est en cours d’augmentation du fait d’une survie prolongée après le
diagnostic du cancer primitif, résultat d’une détection plus précoce et de traitements plus
efficaces. Les localisations cérébrales du cancer du sein sont la deuxième cause de métastase
cérébrale après le cancer bronchique, et compliquent entre 10 et 30 % des cancers du sein au
stade métastatique [3-4].
Indications thérapeutiques et place de la chirurgie
La chirurgie permet, chez la plupart des patients avec métastase(s) cérébrale(s), de
soulager immédiatement des symptômes d’hypertension intracrânienne, de réduire un déficit
neurologique focal ou de traiter une épilepsie symptomatique, et de diminuer rapidement les
corticoïdes [5]. Les progrès de la chirurgie, grâce à l’apport des techniques d’aide opératoire
telles que la neuronavigation, la stimulation électrique corticale et sous-corticale en condition
éveillée pour détecter et épargner les réseaux cérébraux fonctionnelles, le microscope
opératoire, ajoutés aux progrès de la neuroanesthésie, ont permis de diminuer la morbidité
neurologique à 3,9 % - 6 % et la mortalité à 0,7 % – 1,9 % des patients opérés [6].
Pour les patients avec une métastase cérébrale unique et de RPA classe 1 ou 2 (voir
tableau 1
), la chirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique peuvent être utilisés (traitement
focal). La chirurgie d’exérèse reste le traitement de référence si : lésion > 3 cm de plus grand
diamètre, ou accessibilité de la tumeur (peu profonde et en zone non ou peu fonctionnelle), ou
situation d’hypertension intracrânienne, ou tumeur kystique ou hémorragique, ou nécessité
d’obtenir l’histologie de la lésion [7]. Dans les autres situations, la radiothérapie stéréotaxique
peut être utilisée. La place de la radiothérapie cérébrale
in toto
adjuvante est discutée au cas
par cas car elle n’a pas prouvé de bénéfice sur la survie globale ni sur l’indépendance
fonctionnelle [8].
Pour les patients avec une métastase unique mais classés 3 selon le RPA, il n’y a pas
de bénéfice à un traitement focal sur la survie globale. Cependant, une chirurgie peut être
pratiquée si la tumeur est responsable d’une hypertension intracrânienne, ou d’un déficit
neurologique invalidant afin d’améliorer rapidement la situation clinique [5].
