randomisée NCCTG N0574, présentée à l’ASCO 2015 (Paul Brown, ASCO 2015), a
clairement montré une dégradation bien moindre de tous les tests neuropsychiques
après RTS qu’après IEIT.
Sur le plan de l’efficacité, plusieurs essais randomisés ont comparé une RTS seule ou
associée à l’IEIT : les conclusions sont globalement : le contrôle local de la métastase
traitée est dans l’ensemble excellent, mais le nombre de rechutes intra-cérébrales, à
distance du site traité par RTS est beaucoup plus élevé en l’absence d’IEIT (6). Mais il n’y
a pas de différence en survie. Ainsi dans l’étude de l’EORTC (7), qui comparait une
chirurgie ou une radiochirurgie seule ou associée à une IEIT, 359 patients ont été inclus,
dont 12% de cancer du sein (et 53% de cancer bronchique) : l’IEIT réduit le nombre de
rechutes sur le site initial que ce soit après chirurgie ou radiochirurgie (chirurgie : 59%
vs 27% ; radiochirurgie : 48% vs 33%), sur de nouveaux sites intra cérébraux à 2 ans
(chirurgie : 42 vs 23%; radiochirurgie 48 vs 33%). Par contre, les survies globales sont
identiques, aux alentours de 10 mois, les décès étant essentiellement due à des
progressions extra-cérébrales. Dans le cadre du cancer du sein, chez 136 patientes, le
taux de contrôle des métastases traitées est de 71% mais celui de rechute
intracrânienne de 57% (8)
.
Or, La survenue de nouvelles lésions cérébrales est un des
principaux facteurs de dégradation neuro-psychique (9).
La toxicité de la RTS seule est faible mais n’est pas nulle. Dns une étude récente portant
sur 435 patients (10), le taux de rechute locale est de 9.2%, avec 5.4% de nécrose
cérébrale et 4.1% d’aggravation radiologique, dont on a pas pu déterminé si il s’agissait
d’une complication ou d’une reprise évolutive. Les principaux facteurs de complication
cérébrale sont le volume de la métastase et une irradiation préalable. Le taux de
complication est ainsi quasi-nul pour des métastases de moins de 6 mm mais atteint
14% pour celles > 2 cm.
Au total, les recommand
ond list of
five radiation oncology t
ng Wisely
campaign. Sept 14, 2014.
/
accessed
Dec 2, 2014) sont de réali
lle expose
à un taux de rechute i
rveillance
radiologique accrue.
Classiquement, la RTS est indiquée en cas de moins de 3 lésions de moins de 3 cm
chacune. Il semble cependant posssible de réaliser une RTS quand il existe plus de 3
lésions, des auteurs japonais ayant été jusqu’à 10 métastases (11).
En cas de métastase unique opérée, une IEIT post-opératoire améliore le contrôle local
et intracrânien. Il semble possible de remplacer cette IEIT par une irradiation
stéréotaxique du lit opératoire.
2°/ Métastases non accessibles à la chirurgie et à la RTS
L’IEIT est depuis plus de 50 ans le traitement de référence. Elle permet une réduction
des symptômes, de la dose de corticoïdes et allonge la médiane de survie de 3 à 4 mois.
Malgré de nombreux essais, le schéma de 30 Gy en 10 fractions apparaît le plus efficace.
