Traitements systémiques des métastases cérébrales des cancers du sein.
Chimiothérapie Cytotoxique et traitements ciblés.
Anthony GONÇALVES
Oncologie Médicale, Institut Paoli-Calmettes, Marseille
Les métastases cérébrales compliquent l’évolution de 10 à 30% des cancers du sein, ce qui
représente un facteur pronostic défavorable dans l’évolution de la maladie, avec la survie la plus
courte de toutes les localisations métastatiques. L’incidence de cet événement est largement
sous-type dépendant, les formes HER2-positives et triple-négatives étant les plus fréquentes.
Si la prise en charge thérapeutique des localisations cérébrales est dominée par les stratégies
locales (radiothérapie, chirurgie), la prise en charge systémique est d’importance soit en
association aux traitements locaux, soit en cas d’échec de ces derniers voire, dans certains cas
sélectionnés, comme alternative à ceux-ci. Un obstacle théorique au développement efficace de
thérapies actives au niveau cérébral est l’existence de la barrière hémato-encéphalique, une
fine couche de cellules endothéliales et d’astrocytes qui s’oppose à la diffusion de la plupart des
molécules thérapeutiques. L’amplitude avec laquelle les thérapies potentielles sont limitées
dans leur pénétration tissulaire impacte certainement leur efficacité. Cependant, il est probable
que la sensibilité intrinsèque des cellules tumorales aux agents pharmacologiques utilisés
représente le déterminant essentiel de l’efficacité anti-tumorale au niveau encéphalique. De
plus, le développement des métastases, la chirurgie ou la radiothérapie peuvent disjoindre
significativement la barrière hémato-encéphalique.
Il n’y a pas à l’heure actuelle de thérapeutique spécifiquement enregistrée pour le traitement
systémique des métastases cérébrales des cancers du sein. En ce qui concerne les cytotoxiques,
les données sont rares, le plus souvent issues d’études anciennes, certaines rétrospectives ou
pilotes associant plusieurs types tumoraux, avec des degrés d’exposition variable à une
radiothérapie préalable. Les agents ou combinaisons évalués comprenaient CMF, CAF,
cisplatine-VP16, methotrexate, topotecan, irinotecan, temozolomide, capecitabine. Certaines
études ont rapporté des taux de réponse objective élevés, souvent assez parallèles à l’activité
extra-cranienne. Pour l’hormonothérapie, il existe encore moins de données, mais des réponses
ont été rapportées avec le tamoxifene et les inhibiteurs de l’aromatase.
Récemment, des essais spécifiques dédiés aux métastases cérébrales ont été développés,
essentiellement dans le cadre de cancers HER2-positifs. Si le trastuzumab est supposé ne
diffuser que faiblement à l’intérieur du parenchyme cérébral, des études en imagerie avec
trastuzumab marqué ont suggéré un passage significatif et plusieurs études ont montré
l’impact des traitements à base de trastuzumab sur la survie dans le contexte de métastases
cérébrales, au moins sur le contrôle systémique. Le lapatinib, une petite molécule anti-EGFR et
HER2, a montré des taux de réponse modestes en monothérapie chez des patientes pré-traitées
par radiothérapie, plus conséquents en cas d’associations à la capecitabine. Dans l’étude
LANDSCAPE (Unicancer), qui enrôlait des patientes non pré-traitées par radiothérapie,
l’association capecitabine-lapatinib obtenait un taux de réponse de 65%, permettant de différer
la radiothérapie en médiane de 8 mois. Une étude comparant capecitabine-lapatinib versus
