Pour les patients avec 2 à 3 métastases, des études ont démontré que, pour une
population sélectionnée (classe 1 ou 2 RPA), la chirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique ou
les 2 combinés permettent d’obtenir des résultats similaires en terme de survie et de pronostic
fonctionnel que pour les patients avec une métastase cérébrale unique [9].
Pour les patients avec des métastases cérébrales multiples (> 3), un geste chirurgical
peut être discuté si une des lésions met en jeu le pronostic vital à court terme, afin de corriger
une situation d’hypertension intracrânienne.
En dehors de l’exérèse chirurgicale on peut envisager des gestes de ponction de lésions
kystiques ou une dérivation du liquide céphalo-rachidien en cas d’hydrocéphalie associée.
Dans les situations de récidives cérébrales, locales ou à distance, la conduite à tenir est
la même que décrite précédemment [5].
Particularités des métastases cérébrales du cancer du sein
L’incidence
des métastases cérébrales des cancers du sein semble en augmentation
depuis l’introduction de chimiothérapies plus efficaces et de thérapies ciblées pour les cancers
du sein métastatiques. Cet effet semble particulièrement vrai pour les patientes avec un cancer
du sein métastatique surexprimant HER-2 (human epidermal growth factor receptor 2).
L’amplification de HER-2 est présente chez 25 à 30% des cancers du sein humains, et est
connue pour être associée à une diminution de la survie globale et une diminution du délai
sans récidive [10]. Avec l’introduction du trastuzumab, un anticorps monoclonal dirigé contre
les récepteurs HER-2, l’histoire naturelle des cancers du sein métastatiques HER-2
surexprimés a été modifiée, avec une amélioration de la survie et du délai sans récidive [11].
Il y aurait également une augmentation du taux de métastases cérébrales chez les patientes
ayant reçu du trastuzumab en premières lignes de traitement, allant de 28 à 43% [12].
Plusieurs études ont examiné l’association entre métastases cérébrales et le statut
HER-2. Dans une cohorte de 319 patientes, Kallioniemi et al. [13] ont rapporté que la
surexpression de HER-2 étaient un facteur de risque indépendant de survenue de métastases
viscérales, y compris cérébrales (p = 0,0002). Dans une série rétrospective plus large de 9524
femmes suivies pour cancer du sein et qui n’ont pas reçu de trastuzumab, Pestalozzi et al. [14]
ont rapporté une incidence cumulée de métastases cérébrales de 6,8% si HER-2 était
surexprimé, contre 3,5% en l’absence de surexpression (p < 0,01). Ces études démontrent
clairement que même en l’absence de traitement pas trastuzumab, les femmes atteintes d’un
cancer du sein surexprimant HER-2 ont un risque supérieur de développer des métastases
cérébrales que les patientes HER-2 négatives. Ceci peut être expliqué par la nature plus
agressive des cancers surexprimant HER-2, et par l’affinité particulière de ces tumeurs pour le
système nerveux central.
Par contre, Dawood et al. [15] ont démontré que les patientes avec des cancers surexprimant
HER-2 et traitées par trastuzumab avaient une augmentation significative de la survie et du
délai de survenue d’une métastase cérébrale par rapport aux patientes qui n’ont pas reçu de
trastuzumab ou à celles ne surexprimant pas HER-2. Ils ont également démontré que la survie
des patientes surexprimant HER-2 et traitées par trastuzumab uniquement à partir du
diagnostique de métastase cérébrale était supérieure à celles ne surexprimant pas HER-2 (11,1
