La radiothérapie des métastases cérébrales du cancer du sein
C. Hennequin, Oncologie-Radiothérapie, Hôpital Saint-Louis, Paris
La survenue de métastases cérébrales au cours de l’évolution d’un cancer du sein n’est
pas rare : dans une large étude de l’IBCSG (International Breast Cancer Study Group)(1),
portant sur 9524 patientes, 1.4% feront des métastases cérébrales, 10% environ des
patientes métastatiques ; mais jusqu’à 30-40% des patientes HER2+ (2). C’est un
tournant dans l’histoire de la maladie, car les métastases cérébrales mettent non
seulement le pronostic vital en jeu, mais peuvent également induire des complications
cliniques graves (paralysie, épilepsie, céphalées, …) qui peuvent détériorer fortement la
qualité de vie de la patiente.
Le pronostic est cependant très variable d’une patiente à l’autre et dépend en particulier
du sous-type histologique. Avec les nouveaux traitements anti-HER2, la durée de vie de
ces patientes peut être très prolongé. En regroupant plus de 400 patientes incluses dans
les essais du RTOG, une classification pronostique (GPA : graded prognostic assesment)
a été mise au point (3); il est bon de la connaître (table 1) quand on cherche à éviter des
effets secondaires tardifs, car ceux-ci peuvent ou non avoir le temps d’apparaître.
En pratique, plusieurs situations cliniques existent :
-
une métastase unique, de moins de 3 cm et alors accessible à la radiothérapie
stéréotaxique (RTS) mais aussi à la chirurgie
-
une métastase unique de plus de 3 cm et donc une indication potentielle de la
chirurgie
-
Moins de 3 métastases de moins de 3 cm : indication potentielle à une RTS
-
Plusieurs métastases dont certaines de plus de 3 cm.
Le pronostic des métastases cérébrales du cancer du sein apparaît meilleur que pour la
plupart des autres pathologies. Mais malheureusement, la plupart des essais ont inclus
tous les types histologiques, sans réellement différencier la population des cancers du
sein.
1°/ Métastases accessibles à la chirurgie et à la Radiothérapie stéréotaxique
La radiothérapie stéréotaxique (RTS) peut être réalisée en une seule séance avec un
cadre invasif : c’est la radiochirurgie, classiquement réalisée avec le gamma-knife. Mais
elle peut être également réalisée sur des accélérateurs équipés d’un système de
repérage stéréotaxique et avec une contention non-invasive ; il est alors souvent réalisée
plusieurs séances.
La RTS présente plusieurs avantages par rapport à l’irradiation encéphalique in toto
(IEIT). Elle est plus rapidement réalisée (1-4 jours versus 2 semaines), elle entraîne une
amélioration rapide des symptômes, elle peut être répétée ou associée à l’IEIT), s’intègre
bine avec tous les traitements systémiques. Surtout elle permettrait un meilleur contrôle
local de la métastase traitée (prés de 80% en radiochirurgie) et est moins neurotoxique.
Réalisée en complément de l’IEIT, elle augmente le contrôle local, comme deux essais
l’ont montré (4), sans augmenter la toxicité mais sans cependant modifier la survie, sauf
peut-être pour les métastases uniques en bon état général.
La principale question est cependant de savoir si la RTS peut être réalisée seule, sans
IEIT. Plusieurs études ont en effet montré qu’elle entraînait moins d’effets secondaires
neurologiques à long terme (1 an) que l’IEIT. Globalement, on note une détérioration des
fonctions neuro-cognitives chez 30% des patients après IEIT (5). Récemment, l’étude
