Le traitement standard actuel du cancer du sein triple négatif métastatique (CSTN-m) est
basé, comme le traitement de la maladie primitive, sur les agents cyto- et/ou génotoxiques.
Il n’existe pas encore de thérapie ciblée autorisée pour ce type de cancer, néanmoins, plusieurs
nouveaux agents thérapeutiques sont en développement clinique et ont montré des résultats
prometteurs. En parallèle, depuis plusieurs années, des efforts ont été déployés afin de fournir des
tests théranostiques ou pronostiques qui vont permettre une meilleure sélection des patientes
pour les traitements émergents. Au moment où nous écrivons ces lignes, à notre meilleure
connaissance, seulement un de ces tests a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) aux
Etats-Unis et en Union européenne (encore un test a l’AMM américaine, mais il est en attente de
l’AMM européenne). D’un autre côté, plusieurs nouvelles approches potentiellement
théranostiques sont recommandées en France, en tant que critères d’inclusion dans les essais
cliniques actuels. Ce développement simultané des nouveaux médicaments et de leurs tests
‘compagnons’, ainsi que l’intensification de l’inclusion des patientes/patients (pts) portant un
CSTN-m dans les études cliniques, mèneront, assez rapidement, au changement des paradigmes
thérapeutiques dans le CSTN-m.
P
1
Les découvertes récentes dans les deux domaines principaux, l’analyse du génome et
l’immunologie tumorale, ont permis de distinguer des sous-groupes du CSTN à sensibilité
spécifique aux agents thérapeutiques, ainsi que les molécules/voies moléculaires potentiellement
ciblables.
Deux grandes études
P
2,3
P
, qui ont analysé l’expression génique (transcriptome) de plus de
500 CSTN primitifs (CSTN-p), ont révélé l’existence de 4 grandes sous-classes ‘moléculaires’ du
CSTN, à caractéristiques biologiques et à sensibilité thérapeutiques différentes : a) cancers avec
des défauts du système de réparation de l’ADN ; b) cancers à différenciation luminale ; c) cancers à
différenciation mésenchymateuse et d) cancers avec l’activation des voies de signalisation
immune. L’existence de ces sous-catégories n’est pas encore vérifiée chez les CSTN-m. Cette
analyse sera intégrée dans les grandes études translationnelles du CSTN-m, comme celle du projet
AURORA
P
4
P
, néanmoins, la découverte de l’hétérogénéité moléculaire des CSTN-p a induit le
développement de plusieurs tests ayant pour objet de reconnaitre les catégories moléculaires
mentionnées en pratique clinique.
U
Tests des défauts de la réparation de l’ADN
A)
U
Détection des mutations de
BRCA1
ou
BRCA2
En raison du rôle important que les protéines BRCA1 et 2 jouent dans la réparation de
l’ADN, les mutations constitutionnelles ou somatiques qui induisent l’absence ou le
dysfonctionnement de ces protéines sont actuellement considérées comme les biomarqueurs
potentiellement prédictifs de réponse aux inhibiteurs de PARP (iPARP) et aux agents génotoxiques
comme les sels de platine. En France, la recherche des mutations constitutionnelles ou somatiques
de
BRCA1
ou
BRCA2
se fait dans les plateformes d’oncogénétique labélisées par l’Institut National
de Cancer (INCa). La méthode classiquement utilisée pour l’analyse du statut mutationnel de
BRCA1
ou
BRCA2
est le séquençage d’après Sanger. Néanmoins, de plus en plus de laboratoires
utilisent le séquençage ‘de la nouvelle génération’ (
Next Generation Sequencing, NGS
). Le
NGS
permet la réduction significative du temps et du coût de l’analyse, ainsi que la détection des
mutations peu représentées (5-10%).
Dans le cadre du CSTN-m, la recherche des mutations de
BRCA1
ou
BRCA2
est
recommandée par
Advanced Breast Cancer Consensus Conference
(
ABC3
, 5-7 novembre 2015,
Lisbonne ; recommandations en préparation pour publication) pour les pts de moins de 60 ans.
Egalement, la recherche des mutations de ces 2 gènes fait partie des tests nécessaires pour l’AMM
