CHIRURGIE MAMMAIRE DANS LES STADES IV
Il s’agit d’une question récurrente débattue dans les sociétés savantes chaque année, sans qu’une
des « recommandations » puissent être actuellement proposées en dehors du « cas par cas »
Il existe un certain nombre d’explications à ce flou des recommandations.
Les études rétrospectives sont globalement en faveur du geste chirurgical, qui s’associe à une
amélioration du pronostic. Cependant les séries mélangent les métastases synchrones, les
métachrones, les localisations osseuses uniques, les situations poly-métastatiques avec les « crises
viscérales ». Les séries les plus récentes comme celle du JAMA surg. de décembre 2015 basée sur des
données de registre SEER sur 21372 patientes, excluant celles ayant reçu de la radiothérapie, montre
une amélioration de la survie qui était de 20 mois entre 1988-1991 et de 26 mois entre 2007 et 2011.
Lorsque la tumeur primitive était retirée la survie passait de 28 mois vs 19 mois en l’absence de
chirurgie. Ces chiffres doivent être analysés avec soin car en 1988, 67,8% des patientes étaient
opérées alors que seulement 25,1% étaient opérées en 2011.
La survie supérieure à 10 ans analysée sur une série de 7504 patientes montrait une survie de 9,6%
chez celles qui pouvaient être opérées, vs 2,9% en l’absence de chirurgie.
Parmi les paramètres significatifs du pronostic, le geste chirurgical, la positivité des récepteurs, l’âge
et la taille de la tumeur étaient des variables significatives.
Que conclure de tout cela ?
D’abord que la prise en charge de nos patientes s’améliore de façon globale avec des traitements
médicaux de plus en plus efficaces et notamment avec le recours aux traitements ciblés.
Il existe des biais majeurs dans toutes ces études de registre et d’études rétrospectives, c’est
l’information concernant l’opérabilité des patientes et la réponse aux traitements médicaux
d’induction. Un geste chirurgical quel qu’en soit sa nature ne se conçoit que chez une patiente
répondeuse au traitement médical. La nature du geste chirurgical au niveau du sein dépend des
critères classiques d’opérabilité et il n’y a pas de raison de ne pas faire un traitement conservateur à
une patiente RH+ qui a une localisation osseuse unique. De la même façon l’analyse du ganglion
sentinelle est justifiée, les voies de distribution des cellules tumorales étant possiblement différentes
entre les lymphatiques et la voie sanguine. La comparaison des cellules circulantes avec l’atteinte
ganglionnaire axillaire restant à faire pour mieux comprendre les modes de dissémination
métastatique. De la même façon une reconstruction mammaire chez une patiente stable sous
traitement médical peut être envisagée et discutée entre l’équipe médicale et la patiente.
Mais allez-vous dire, aucune étude randomisée n’a démontré réellement le bénéfice chirurgical de
l’exérèse tumorale du cancer primitif et/ou d’une ou de plusieurs métastase.
Pour les cancers primitifs, deux études, l’une Indienne et l’autre turque, portant respectivement sur
350 et 281 patientes, ont été présentées au congrès de San Antonio en 2013 et leurs conclusions ne
montraient pas de bénéfice au traitement local du primitif. L’étude Turque montrait néanmoins un
bénéfice pour les patientes porteuses d’une localisation osseuse unique. A ce même congrès le
Poster 2 18 09 de King et coll. montrait un bénéfice net au contrôle du primitif dans la survie dans
une étude rétrospective !
