patientes n’ayant pas ou peu répondu a la CTNA auront ainsi une probabilité de
control locoregional moindre (8). De plus, il est encore incertain dans quelle
mesure, les patientes ayant encore une atteinte ganglionnaire (ypN1) malgré une
CTNA optimale, pourraient bénéficier d’une association radiochimiothérapie
suivie d’une chimiothérapie “d’entretien”.
Radiothérapie après chimiothérapie néoadjuvante
Les indications de la radiothérapie (RT) et la définition des volumes à irradier
peuvent être débattus dans le contexte d’une réponse majeure au niveau de la
tumeur mais surtout au niveau des ganglions. Cependant, les données récentes
montrant l’amélioration de la survie sans métastases à distance grâce a la RT des
aires ganglionnaires (10-12) remet sérieusement en question « la déflation »
thérapeutique locorégionale chez les malades à haut risque ayant répondu a la
CTNA. Cela est d’autant plus pertinent que ces résultats ont été rapportés en
situation néoadjuvante et dehors de CTNA (10-12).
Pour mieux appréhender cette problématique, on doit distinguer le volume
mammaire (ou pariétal en cas de mastectomie totale) et les volumes
ganglionnaires. Au sein même de ces derniers, la discussion peut porter sur
l’étendue de cette irradiation quant à l’inclusion du creux sus-claviculaire (SCL)
seul, associé (ou non) aux régions axillaire (AXL) et mammaire interne (CMI).
Cette discussion est encore plus justifiée dans l’ère de la pratique du ganglion
sentinelle (GS). Dans une enquête européenne récente faite dans ce contexte, une
très large majorité des centre ne faisaient aucune distinction entre les volumes
SCL et CMI irradiés de façon systématique, alors que la discussion est plus
nuancée selon les status axillaire en post opératoire et selon le type de geste
axillaire (curage ou GS) (13).
De façon générale, et depuis longtemps, les indications de la RT adjuvante après
CTNA sont dictées par les mêmes facteurs pronostiques que ceux des contextes
de chirurgie conservatrice ou la mastectomie d’emblée (14). Dans NORA Survey,
¾ des centres ont affirmé que le status ganglionnaire avant la CTNA faisait la
décision des volumes de RT en post-opératoire. Dans 80% des cas aucune RT des
aires ganglionnaires n’était retenue chez les ypN0. En cas de méconnaissance du
status ganglionnaire préopératoire, 58% des centres ont indiqué que l’existence
