Ces études étaient cependant biaisées par le fait que des gestes chirurgicaux très inhabituels en
France faisaient partie de l’étude (curage ganglionnaire sus claviculaire par ex.).
La justification de ces études est liée aux situations locales dans les pays à « Low and Moderate
Income Countries» (LMIC). Un travail de décembre 2015 de Gutnick et al. dans le Journal of Global
Oncology fournit des informations sur la situation au Malawi. 23% des cancers du sein sont
diagnostiqués entre 15 et 49 ans et 50% sont des stades avancés, III ou IV.
Le coût d’une mammographie y est de 90$ alors que le revenu moyen par tête d’habitant est de
253$. Un traitement par thérapie ciblée, pour autant que l’analyse du statut HER2 puisse être
réalisée, est de 66000$ pour le Trastuzumab© ou 67000$ pour le Pertuzumab©.
Les auteurs discutent également les possibilités d’accès à la mammographie et la qualité technique
des clichés qui limitent encore la possibilité du diagnostic précoce.
La situation y est voisine pour la Turquie ou 25% des patientes ont un diagnostic initial de stade III ou
IV. Même en tenant compte de l’organisation sanitaire locale, les essais thérapeutiques classiques
n’y sont pas possibles et l’utilisation de placebo considérée comme non éthique.
Ces résultats sont à mettre en balance avec la situation des pays occidentaux ou 90% des patientes
sont diagnostiquées à un stade «opérable », le taux de stade IV initial restant actuellement stable.
Le diagnostic précoce reste donc le moyen le plus efficace d’amener à un diagnostic de cancer du
sein opérable.
Certains auteurs restent cependant encore réticents au geste chirurgical local ou métastatique. Ces
mêmes auteurs ont cependant pu constater l’échappement des tumeurs et/ou des métastases à
l’action de traitements médicaux successifs utilisés.
La démonstration a été faite sur des localisations métastatiques uniques, osseuses, hépatiques ou
pulmonaires du bénéfice obtenu par le traitement local, lors de l’évolution d’un cancer du sein traité
antérieurement. Dans des conditions particulières d’une maladie stable, d’un cancer initial bien
contrôlé, de facteurs pronostiques favorables, la majorité des praticiens acceptent l’idée d’une
destruction locale d’une métastase unique que ce soit par un geste chirurgical simple et /ou d’autres
moyens de destruction : radio fréquence, cryothérapie, radiothérapie localisée ou cyberknife.
A partir du moment où l’on accepte le concept du traitement local des métastases, il est logique dans
des circonstances particulières, chez des patientes soigneusement sélectionnées de proposer le
traitement local du primitif chirurgical et radiothérapie en cas de traitement conservateur.
Le geste axillaire reste l’objet de discussions et la technique du ganglion sentinelle semble être une
bonne solution.
Certaines questions font encore débat.
Faut-il faire un bilan d’extension systématique à tout nouveau cancer diagnostiqué, quelqu’en soit le
stade et à quel rythme faut-il éventuellement le répéter ?
L’étude des cellules circulantes va-t-elle modifier le staging de nos patientes et faire découvrir un
nombre élevé de patientes « positives » même à des stades précoces dits « opérables »
Les réunions de concertation pluri disciplinaire ont encore de beaux jours devant elles et les mâles
alpha futurs ne sont pas forcément ceux que l’on pense !
